カウンセリングを希望される方は、以下の必要事項を入力し、info@counselingnemo.com までメールにてお申し込み下さい。
(1) お名前
(2) 携帯番号もしくは自宅番号（当日連絡がつく番号）
(3) 住所
(4) メールアドレス
(5) お話されたい内容（簡単に１～５行程度）
(6) 希望する面談形態：対面もしくはzoom
(7) カウンセリング希望の日時
カウンセリング開催日時：毎週火曜日と土曜日
9:00-12:00 (3 枠)、13:00-17:00 (4 枠)
＊なるべく第3希望までご記入ください。
希望時間の幅を広く希望していただけると、早い日程でのご案内が可能です。緊急性が高い場合はその旨もご記載ください。
例：第1希望：1-2週間以内に、なるべく早い日程で、緊急でお願いします、など
第2希望：4月8日（火）、午前 10 時～午後3時の間の50分
第3希望：4月12日（土）、午後2時～5時の間の 90 分 (初回の場合は 90 分設定も可)
- カウンセリング日時は決まり次第、個別にメールにて、お知らせします。申し込みフォームご記入後、3日以内に info@counselingnemo.comよりお返事いたしますので、受信設定をお願いいたします。
＊3日たっても返信が無い場合は、info@counselingnemo.com にご連絡ください。 - お願い：こちらから予約枠のお知らせメールを送信した後、内容をご確認いただき、承諾の返信をお願いいたします。お客様からの返信を確認できた段階で、正式に予約成立とさせていただきます。なお、お知らせの送信から3日以内にご返信がない場合は、予約枠はキャンセル（無効）とさせていただきますので、あらかじめご了承ください。
- キャンセルについて：前日の朝９時まで無料、それ以降は50%のキャンセル料が発生しますので、ご注意ください。
- 緊急対応と時間外対応：緩和ケアにおけるカウンセリングなど緊急対応が必要な場合と、ご本人の強い要望がある場合は、その旨を記載してください。火曜日・土曜日以外、9:00-17:00 以外でも対応を検討させていただきます。また、出張カウンセリングも検討させていたただきます（いずれの場合にも追加料金が発生します。事前にご確認ください）。
対面でのカウンセリング場所：〒371-0841群馬県前橋市石倉町5丁目18-2 ホスピス和が家
＊ホスピス和が家の建物内でカウンセリングを行いますが、特定非営利活動法人在宅福祉かんわケア大地とは、別の独立したカウンセリングルームです。かんわケア大地から依頼を受けてカウンセリングを行いますが、ご本人の了解なしに、情報共有は行いませんので、ご安心ください。
＊守秘義務について：業務で知り得た個人の秘密を、正当な理由なく外部に漏らすことはありません。次に示す例外事項がある場合はその限りではありません。例外事項：①自身や他者に危害が及ぶ可能性が高い場合、②法令による定め: 児童虐待通告義務など、法律で定められた義務がある場合、③クライアントの同意: 情報開示について、クライアント本人の明確な同意がある場合。