以下の必要事項を入力し、counseling.nemo★gmail.com までメールにてお申し込み下さい。（★を@ に変換）
(1) お名前
(2) 携帯番号もしくは自宅番号（当日連絡がつく番号）
(3) 住所
(4) メールアドレス
(5) お話したい内容（簡単に１～５行程度）
(6) 希望する面談形態：対面もしくはzoom
(7) カウンセリング希望の日時
＊なるべく第3希望までご記入ください。
希望時間の幅を広く希望していただけると、早い日程でのご案内が可能です。緊急性が高い場合はその旨もご記載ください。
例：第1希望：1-2週間以内に、なるべく早い日程で、緊急でお願いします、など
第2希望：4月8日（火）、午前 10 時～午後3時の間の50分
第3希望：4月12日（土）、午後2時～5時の間の 90 分 (初回の場合は 90 分設定も可)
- カウンセリング日時は決まり次第、個別にメールにて、お知らせします。申し込みフォームご記入後、3日以内にcounseling.nemo★gmail.comよりお返事いたしますので、受信設定をお願いいたします。（メールアドレスは★を＠に変換してください。）
＊3日たっても返信が無い場合は、counseling.nemo★gmail.comにご連絡ください。 - お願い：こちらからの予約枠お知らせメールを送信後、指定された予約枠を承諾するメール返信をお願いします。メール返信を確認後に、予約が成立します。3日以内に予約枠を承諾する返信メールがない場合は、予約枠はキャンセルになりますので、ご了解ください。
- キャンセルについて：前日の朝９時まで無料、それ以降は5,000円のキャンセル料が発生しますので、ご注意ください。
- 緊急対応と時間外対応：緩和ケアにおけるカウンセリングなど緊急対応が必要な場合と、ご本人の強い要望がある場合は、その旨を記載してください。火曜日・土曜日以外、9:00-17:00以外でも対応を検討させていただきます。また、出張カウンセリングも検討させていたただきます（いずれの場合にも追加料金が発生します。事前にご確認ください）。
対面でのカウンセリング場所：〒371-0841群馬県前橋市石倉町5丁目18-2 ホスピス和が家
